Nominiert 2021: Thomas Müller, Curassist GmbH Dernbach, Rheinland-Pfalz

Thomas Müller

Unternehmer kämpft gegen Pflegenotstand und macht bürokratische Hürden für selbständige Pflegefachkräfte in der häuslichen ambulanten Pflege sichtbar

Herr Müller wurde mit dem hier dargestellten Fall für den Werner-Bonhoff-Preis-wider-den-§§-Dschungel 2021 nominiert.

Thomas Müller ist examinierte Pflegefachkraft und geschäftsführender Gesellschafter der Curassist GmbH. Sowohl die schlechten Rahmenbedingungen von angestellten Pflegekräften als auch die schlechte Vereinbarung mit Familie und Beruf sorgen dafür, dass viele ihren Beruf aufgeben. Dem damit einhergehenden Pflegenotstand möchte Herr Müller mit seinem Geschäftsmodell entgegenwirken und unterstützt mit seinem Unternehmen examinierte Pflegekräfte auf dem bürokratischen und häufig hürdenreichen Weg in die Selbständigkeit.  Denn ein großer Vorteil der häuslichen Pflege durch eine Einzelpflegekraft ist u.a. ein selbstbestimmtes Arbeiten, in der Prioritäten gesetzt und auf die Pflegebedürfnisse der Patienten bestmöglich individuell eingegangen werden kann.

Schlechte Rahmenbedingungen in Anstellungsverhältnissen vertreibt Pflegefachkräfte vom Arbeitsmarkt

Laut einer im Auftrag des Medizin- und Pflegeprodukteherstellers Hartman durchgeführten und von der Bundesregierung Ende November 2018 vorgestellten Studie, wurden in Deutschland in den vergangenen 25 Jahren rund 625.000 Pflegefachkräfte ausgebildet. Von diesen haben jedoch schätzungsweise 335.000 den Beruf wieder verlassen. Als Hauptgründe für die Entscheidung wurden die enorme körperliche und psychische Arbeitsbelastung, der hohe Zeitdruck, die immer stärker gewachsenen Dokumentationspflichten, die schlechte Bezahlung und die Unvereinbarkeit von Pflegeberuf und Familie genannt. Die Studie förderte auch zutage, dass sich knapp die Hälfte aller „Aussteiger“ jedoch vorstellen könnten, in ihren Beruf zurückzukehren, sofern sich die Rahmenbedingungen spürbar verbessern würden.
(Handelsblatt, 26.11.2018 )

Herrn Müller, der selbst als examinierte Pflegefachkraft hinter die Kulissen schauen konnte, erfuhr ebenfalls, wie schwer es das Pflegesystem den Pflegekräften macht, ausreichend für ihre Patienten da zu sein. Harte und elternunfreundliche Schichtsysteme, kaum Möglichkeiten auf Selbstbestimmung und dadurch oft eben auch nicht die Möglichkeit, den eigenen Anspruch an die Arbeit zu erfüllen. Dies gilt vor allem bezüglich des Betreuungsschlüssels, der kaum ein Eingehen auf die Patienten zulässt. Dies frustriert und nimmt die Lust an der Arbeit. Hinzu kam der Umstand, dass trotz der hohen Kosten der Pflege, die „Ausführenden“ nur verhältnismäßig gering entlohnt werden. Herr Müller überlegte, wie er die vorhandenen Fachkräfte, für die die Rahmenbedingungen in Angestelltenverhältnisse oftmals nicht tragbar sind, in dem Pflegeberuf halten oder gar zurückgewinnen könnte. Hier lag für ihn auf der Hand, dass sich die Fachkräfte mit mehr Selbstbestimmung und höherem Einkommen selbständig machen und als Freiberufliche dem Markt zur Verfügung stehen.

Aufwändige Bürokratie steht Freiberuflichkeit häufig im Wege

Da die bürokratischen Prozesse für die Zulassung freiberuflicher Pflegekräfte sehr aufwändig und nicht besonders transparent sind, werden viele von ihnen schon im Vorfeld abgeschreckt, diesen Schritt zu gehen. Für große Organisationen und Pflegedienste gibt es klar strukturierte Regeln und alle notwendigen Arbeitsprozesse sind bekannt. Sie haben oft spezielle Mitarbeiter nur für die Bürokratie, auch insbesondere bezüglich der Abrechnungen mit den Kranken- und Pflegekassen. Herr Müller berichtet in diesem Zusammenhang, dass nach seiner Erfahrung, diese Kriterien selbst einigen Kassen unbekannt seien. Müht sich eine einzelne Pflegekraft ohne Vorkenntnisse und etablierte Kontakte im Prozess der Anerkennung ab, kann dieser – wie Herr Müller anhand eigener Erfahrungswerte berichtet – 6 Monate und länger dauern. Deshalb hat curassist die Kriterien aller Bundesländer zusammengefasst, um eine Transparenz zu schaffen und berät ihre Kunden- aber auch die Kassen- umfassend zu allen Fragen.

Als Dienstleistungen bietet die Curassist GmbH ihren Kunden weiterhin an, durch Überprüfung der jeweiligen Qualifikationen und bei Erfüllung aller Kriterien insbesondere im Hinblick auf die Standards der gesetzlichen Krankenkassen, ein Zertifizierungssiegel („Geprüfte Pflegefachkraft“) zu verleihen und damit die Qualitätssicherung zu übernehmen. Sind alle Kriterien erfüllt, übernimmt die Curassist GmbH für ihre Kunden die erforderlichen Anmeldeformalitäten gegenüber den Kranken- und Pflegekassen. Weitere Module wie bspw.  „Patientenverwaltung“, „Hilfe bei der Abrechnung“ oder auch „Coaching Freiberuflichkeit“ können ebenfalls über das Unternehmen gebucht werden.

Voraussetzungen für Zulassung als Einzelpflegefachkraft

Obwohl es seit 2008 die Möglichkeit gibt, mit den Pflegekassen als Einzelpflegefachkraft Verträge zu schließen, ist dies immer noch die Ausnahme. (Quelle: Exakt, mdr, vom 17.03.2021 „Krankes System -Streit um Pflegekosten“ ). Denn die Zulassung gestaltet sich als langwierig und bürokratisch und schreckt viele Pflegefachkräfte ab, sich diesen Strapazen in die Selbständigkeit auszusetzen, weil mit jedem neuen Patienten ein neuer Vertrag nebst Antrag bei den Pflegekassen folgt.

Damit sich eine Pflegefachkraft auf freiberuflicher Basis um einen pflegebedürftigen Patienten kümmern und die erbrachten Leistungen auch mit der Pflegekasse abrechnen kann, muss sie zunächst einen Zulassungsantrag bei der Pflegekasse stellen. Im Rahmen dieses Antrages muss die Pflegefachkraft nachweisen, dass sie die Voraussetzungen des § 71 Abs 3 SGB XI erfüllt (fachliche Qualifikation und Berufserfahrung) und ein polizeiliches Führungszeugnis vorlegen. Der Gesetzgeber gibt den Pflegekassen insoweit auch außerhalb des grundlegenden Systems der Zulassung von Pflegeeinrichtungen (§ 71) durch Versorgungsvertrag gemäß § 73 ein Instrumentarium an die Hand, durch Abschluss von Verträgen mit Einzelpersonen die pflegerische und hauswirtschaftliche Versorgung im ambulanten Bereich sicherzustellen.

Gemäß § 71 Abs. 3 SGB XI ist, wie bei den Pflegeeinrichtungen, auch für die Anerkennung als Pflegefachkraft neben dem Abschluss einer Ausbildung als Pflegefachfrau oder Pflegefachmann, Gesundheits- und Krankenpflegerin oder Gesundheits- und Krankenpfleger, Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin oder Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger oder Altenpflegerin oder Altenpfleger eine praktische Berufserfahrung in dem erlernten Ausbildungsberuf von zwei Jahren innerhalb der letzten acht Jahre erforderlich. Da die Einzelpflegekräfte per se aber keine Institution sind und in der Regel auch keinen eigenen Pflegdienst mit weiterem Personal gründen, entfallen jedoch sog. Weiterbildungsmaßnahmen, die beispielsweise für Pflegedienstleitungen erforderlich sind.

Weiterhin ist erforderlich, dass die Pflegefachkraft mit dem Patienten einen sog. Einzelvertrag nach § 77 SGB XI schließt. Gemäß § 77 SGB XI sollen die Pflegekassen „zur Sicherstellung der körperbezogenen Pflege, der pflegerischen Betreuung sowie der Haushaltsführung im Sinne des § 36 Verträge mit einzelnen geeigneten Pflegekräften schließen, um dem Pflegebedürftigen zu helfen, ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen oder dem besonderen Wunsch des Pflegebedürftigen zur Gestaltung der Hilfe zu entsprechen (…)“. Weiterhin sind in diesen Verträgen „Inhalt, Umfang, Qualität, Qualitätssicherung, Vergütung sowie Prüfung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der vereinbarten Leistungen zu regeln (…)“. Mit der Neufassung des Abs. 1 durch das Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz zum 30.10.2012 hat der Gesetzgeber die bisherige „Kann“-Regelung des Satzes 1 zu einer „Soll“–Regelung weiterentwickelt. Die Vorschrift dient vorrangig dem Zweck, bestehende Versorgungslücken im Bereich der häuslichen Pflege durch gezielt eingesetzte, wohnortnahe Hilfen zu schließen. Ferner soll die Regelung den Pflegebedürftigen auch ermöglichen, eine ihren individuellen Bedürfnissen und Vorstellungen entsprechende Versorgung zu verwirklichen.

Herr Müller berichtet in diesem Zusammenhang jedoch, dass er und seine Kunden die Erfahrung machen mussten, dass die Kassen die Norm weiterhin als „Kann“- Regelung auslegen und somit den Zugang von Einzelpflegekräften erschweren.  Diese Auslegung hätte auch weiterhin zur Folge, dass in manchen Regionen die Einzelpflegekraft mit der Begründung nicht „genehmigt“ wird, weil wegen bestehender ambulanter Dienste, keine „Versorgungslücke“ existieren würde. Eine solche Auslegung läuft jedoch nicht nur dem Gesetzeswortlaut zuwider, diese Argumentation lässt auch den ausdrücklichen Wunsch des Pflegebedürftigen nach einer Einzelpflegekraft außer Acht, der in § 77 Abs. 1 SGB XI eindeutig geregelt ist.

Unterschiedliche und unübersichtliche Antragsanforderungen

Aktuell gibt es in Deutschland 103 gesetzliche Krankenkassen (Stand 01/2021), die rund 90% der Bevölkerung versorgen. Da jeder gesetzlichen Krankenkasse eine gesetzliche Pflegekasse angegliedert ist, ist deren Anzahl identisch. Da Pflege aber Sache der Bundesländer ist (Föderalismus), braucht jede Kasse, die in einem anderen Bundesland tätig ist, eigene Regelungen.

Info: Die Krankenkassen sind rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung. Sie erfüllen die ihnen vom Gesetzgeber zugewiesenen Aufgaben grundsätzlich in eigener Verantwortung. Dabei unterliegen sie staatlicher Aufsicht. Zwar liegt die Zuständigkeit für die Gesetzliche Krankenversicherung überwiegend beim Bund, gleichwohl sind für die Aufsicht über die regionalen Kassen die Länder zuständig. Krankenkassen, deren Zuständigkeit sich nicht über das Gebiet eines Landes hinaus erstreckt, unterliegen regelmäßig der Landesaufsicht.(https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/gesundheitswesen/staatliche-ordnung/bundeslaender.html)

Herr Müller und seine Kunden haben die Erfahrung machen müssen, dass die Anforderungen und die Dauer des Zulassungsantragsverfahrens bei den zuständigen Kassen stark variieren. Einige Kassen interpretieren die gesetzlichen Vorschriften anders als andere, haben strengere oder tatsächlich abweichende Voraussetzungen. So kommt es im Geschäftsalltag der curassist GmbH zu einer Vielzahl an Varianten im Zulassungsantragsverfahren, die die Pfleger und Pflegerinnen bzgl. des bürokratischen Prozederes belastet und welche curassist ihnen abnimmt.

„Kein Zulassungsantrag ohne Patient“

Nach dem Wortlaut des § 77 SGB XI ist der Vertrag im Rahmen der Zulassung zwischen Pflegekasse und Pflegefachkraft zu schließen. Es handelt sich jedoch um Einzelverträge, die die Pflegefachkraft mit der Pflegeversicherung ihres jeweiligen Patienten schließt. Das heißt die zu pflegende Person (Patient) wird „Vertragsbestandteil“. Die Einzelpflegefachkraft erhält somit durch einen bewilligten Zulassungsantrag lediglich die Zulassung zur Pflege eines bestimmten Patienten. Eine grundsätzliche Zulassung zur Ausübung der freiberuflichen Pflege stellt dies nicht dar. In der Praxis ist somit der Ablauf, dass die Pflegefachkraft zuerst einen Patienten haben muss, bis ein Vertrag nach § 77 SGB XI mit der Pflegekasse geschlossen und sie sodann überhaupt als Einzelpflegekraft zugelassen und abrechnungsberechtigt ist.

Dies stellt die Pflegefachkräfte jedoch vor ein in nicht jedem Fall unerhebliches Problem: Denn wenn die Pflegekraft einen Patienten hat, so ist dieser regelmäßig sofort pflegebedürftig und kann nicht mehrere Monate warten, bis das Zulassungsverfahren bei der Pflegekasse abgeschlossen ist. Das bedeutet wiederum, dass die Pflegefachkraft in dieser Zwischenzeit des schwebenden Verfahrens (Bearbeitungszeit) pro bono arbeiten müsste, sich diese Arbeit von den Familien vorfinanzieren lassen müsste oder darauf hoffen muss, dass sie mit der Pflegekasse auch rückwirkend ihre bis zur Zulassung erbrachten Leistungen abrechnen können wird. Aber nicht jede Pflegefachkraft kann Monate ohne Vergütung ihrer Leistung arbeiten oder das Risiko eingehen, rückwirkend eventuell nicht alle erbrachten Leistungen abrechnen zu können.

In seiner beruflichen Zusammenarbeit mit verschiedenen Pflegekassen musste die curassist GmbH leider bereits auch die Erfahrung machen, dass eine der größten gesetzlichen Krankenkassen die rückwirkende Bezahlung von Pflegekräfte abgelehnt hat. Einziges „Schlupfloch“ ist hier, wenn der zu pflegende Patient von dieser Kasse eine schriftliche Bestätigung erhält, dass sie „vom Tag der Beantragung die Einzelpflegekraft nach § 77 SGB XI“ bezahlen. Dies entschädigt die Einzelpflegefachkraft zumindest für die Zeit während der Bearbeitung ihres Antrages. Diese Bescheinigung zu erhalten, sei jedoch schwer, wie Herr Müller aus seinen bisherigen Erfahrungen berichten kann. Von den mehreren Hundert Anträgen, die curassist bislang für die Einzelpflegekräfte gestellt hat, wäre nur 2x eine solche Bescheinigung ausgestellt worden.

An dieser Stelle erscheint die Kritik berechtigt, dass die Einzelpflegefachkraft zwar im Zulassungsantrag für den zu schließenden Einzelpflegevertrag einen zu pflegenden Patienten benennen muss, die tatsächliche Ausübung der Pflegeleistungen obligatorisch jedoch erst ab Erteilung der Zulassung (nach mehrmonatiger Bearbeitungsdauer) abgerechnet werden kann. Die rückwirkende Abrechnung ab Antragstellung stellt somit nicht die Regel, sondern die Ausnahme dar. Dieses Vorgehen entspricht jedoch leider keiner praktikablen Umsetzung in der Einzelpflege wie Herr Müller nachvollziehbar zu berichten weiß.

Und selbst wenn die Pflegekassen irgendwann die Zulassung genehmigen, so erhalten die Einzelpflegekräfte oftmals nur die sog. Grundpflege (wiederkehrenden Aufgaben zur Bewältigung des Alltags) als Pflegeleistung erstattet. Die Abrechnung für die sog. Behandlungspflege (medizinische Tätigkeiten, z.B. Blutdruck- und Blutzuckermessung, Vorbereiten und Verabreichen von Medikamenten, die ein Haus- oder Facharzt verordnet und eine examinierte Pflegekraft durchführt) bereitet hingegen immer wieder Probleme, wie Herr Müller berichten kann. So wurde beispielsweise in einem Fall, den er betreut, einer Einzelpflegefachkraft die examinierte Gesundheitspflegerin ist (ehemals als Krankenschwester bezeichnet) die Verabreichung der Medikation (sog. Behandlungspflege) von der Knappschaft mit der Behauptung abgelehnt, dass die „Versorgung durch eine Einzelpflegekraft im Rahmen der häuslichen Pflege nach dem SGB V nicht vorgesehen ist.“ (https://www.mdr.de/video/mdr-videos/c/video-501520.html)

Dabei ist der Blick ins Gesetz vom Wortlaut her eindeutig. So heißt es in § 37 Abs 1 SGB V: „Versicherte erhalten (…) neben der ärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird. (…). Die häusliche Krankenpflege umfasst die im Einzelfall erforderliche Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung.

Auch der Pflegerechtler Prof. Andreas Teubner von der Westsächsischen Hochschule Zwickau wurde in diesem speziellen Fall vom mdr befragt. Dieser sieht in der Begründung der Knappschaft eindeutige Fehler: „Die Begründung ist schlichtweg falsch. Im § 37 Abs 1 steht deutlich drin „durch geeignete Pfleger“. Wenn schon eine examinierte Gesundheitspflegerin, erst recht mit einer ITF Erfahrung… Wenn die nicht geeignet ist, dann frage ich mich, wer dann geeignet ist…“ (mdr Exakt vom 17.03.2021, ab Minute 3:42)

Die Medikamentengabe gehört in der Regel zur Kernaufgabe von Pflegefachkräften, weil dieses in der entsprechenden Ausbildung vermittelt und im Examen auch geprüft wurde. Warum die examinierten Einzelpflegekräfte, die i.d.R. aus den Angestelltenverhältnissen als Gesundheits- und Krankenpfleger/-in, Altenpfleger/-in etc. kommen und dort regelmäßig Medikamente verabreicht haben, plötzlich als Einzelpflegefachkraft nicht mehr geeignet sind und deshalb die Leistung nicht erstattet bekommen, erschließt sich deshalb nicht. Dieses bereitet vielmehr unnötige bürokratische Hürden, die durch zu enge bzw. falsche Auslegung der Kassen hausgemacht sind. Darüber hinaus birgt dieses insoweit auch Gefahren, da nicht nur die Gesundheit der Patienten auf Spiel gesetzt wird, sondern auch Schlupflöcher für Schwarzarbeiter aus dem Ausland geschaffen werden, die jedoch bei den Pflege- und Krankenkassen nicht bekannt und gemeldet sind. In diesem Kontext wäre daher wünschenswert, dass die Kassen sich gegenüber den Einzelpflegekräften nicht sperren würden, sondern stattdessen jene Möglichkeiten, die Ihnen das Gesetz bietet, nutzen würden, um notwendige und erforderliche Pflege durch qualifiziertes Personal zu ermöglichen.

Fortwährende Antragswiederholungen und Deckelung der Patientenanzahl

Da die Zulassung sich auf die Pflege eines einzelnen Patienten bezieht, bedeutet dies, dass das Prozedere bei jedem Patientenwechsel wiederholt werden muss, d.h. dass die Einzelpflegekraft bei jedem (neuen) Patienten einen separaten Vertrag mit der jeweiligen Pflegekasse unter erneutem Nachweisen ihrer Qualifikationen schließen muss.

Darüber hinaus ist in den Einzelverträgen von Seiten der Pflegekassen folgender Passus enthalten: „Der Abschluss des Vertrages ist nur wirksam, solange die Pflegekraft insgesamt nicht mehr als drei anspruchsberechtigte Versicherte auf Grundlage des „§ 77 Abs.1 SGB XI versorgt.“
Die Pflegekraft hat eine entsprechende Erklärung gegenüber der vertragsschließenden Pflegekasse abzugeben und bestätigt dadurch, dass die Pflegesachleistungen entsprechend den Bedürfnissen und Erfordernissen des Patienten trotz der Versorgung weiterer anspruchsberechtigter Patienten gewährleistet sowie zweckmäßig und wirtschaftlich erbracht werden.

Diese Regelung bedeutet für die Einzelpflegefachkraft in der Praxis, dass sie stets nur drei Patienten gleichzeitig versorgen darf – unabhängig vom jeweiligen Pflegegrad der Patienten. Jedoch spielt gerade das beim Arbeitsaufwand der Pflegefachkraft eine entscheidende Rolle, ebenso wie die Entfernung zum Patienten. Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben in Deutschland den Anspruch auf eine Pflegekraft. Je nach Höhe des Pflegegrades, steigt der Arbeitsaufwand. So ist die Pflege eines Patienten mit einem geringen Pflegegrad (z.B. Pflegegrad 2, bei dem die Pflegefachkraft zweimal die Woche kurz kommt) deutlich weniger zeitaufwändig als bei einem Patienten mit einer höheren Pflegegrad (z.B. Pflegegrad 4, bei dem die Pflegefachkraft teilweise mehrere Stunden verbringen muss). Mag eine Einzelfachkraft bei der Pflege von drei Patienten mit einer hohen Pflegegrad ggf. zeitlich ausgelastet sein, lässt der Fall einer Betreuung von drei Patienten mit geringeren Pflegegrad durchaus noch zeitliche Kapazitäten zu. Diese darf dann die Einzelpflegekraft jedoch aufgrund der Deckelung nicht nutzen.

Herr Müller kritisiert diese Deckelung ohne Präzisierung bezüglich der Pflegegrade der betreuten Patienten als diskriminierend und als unzulässigen Eingriff in die freie Berufsausübung der Einzelpflegekräfte zumal in einem Institutionellen ambulanten Dienst zwischen 18 und 32 Patienten pro Mitarbeiter und Schicht angefahren werden, was allein schon deutlich mehr sei, als die 3 Personen, die eine Einzelpflegefachkraft nach Vorstellung der Kassen betreuen darf.

Intransparente Entscheidungsgrundlage für „Pflegeschlüssel“ bei Einzelpflegekräften

Gemäß der vom Bundesministerium für Gesundheit festgelegten Pflegepersonaluntergrenze in Krankenhäusern liegt diese in der Geriatrie bei 1:10 in der Tagesschicht und bei 1:20 in der Nachtschicht. (Quelle: Verordnung zur Festlegung von Pflegepersonaluntergrenzen in pflegesensitiven Bereichen in Krankenhäusern für das Jahr 2021)

Warum ist es möglich, dass für die Versorgung von 10 Patienten einer Geriatrie-Station eine Pflegekraft als ausreichend erachtet wird, einer Einzelpflegefachkraft jedoch nur die Versorgung von drei pflegebedürftigen Patienten erlaubt wird und hierbei auch kein Zeitfenster, in der die Pflege erfolgt, eine Rolle spielt?

In Pflege- und Altenheimen orientiert sich der Personalschlüssel grundsätzlich am Pflegegrad der Bewohner, an dem sich der Pflegeaufwand für die Pflegekräfte bemisst.

Zum weiteren Vergleich geeignete Grundlagen heranzuziehen, stellt sich aufgrund des Umstandes, dass jedes Bundesland den Pflegeschlüssel unterschiedlich regelt und sich teilweise gravierende Abweichungen ergeben, zwar als schwierig dar. Jedoch zeigen die einsehbaren Berechnungen, dass der Pflegeschlüssel stets vom Pflegegrad der Patienten abhängt. In der Altenpflege in Nordrhein-Westfalen beispielsweise liegt der Personalschlüssel bei in Vollzeit beschäftigten Pflegekräften bei Bewohnern mit Pflegegrad 1 bei 1:8, bei Pflegegrad 3 liegt er bei 1:3, bei Bewohnern mit Pflegegrad 5 nur noch bei 1:2. (Quellen: https://www.score-personal.de/pflegeschluessel-in-der-altenpflege/;  https://www.iwkoeln.de/studien/iw-kurzberichte/beitrag/susanna-kochskaemper-susanne-seyda-neue-personalbemessung-und-nun-461203.html )

Warum im Zulassungsverfahren der Einzelpflegekräfte die Pflegerade der jeweiligen Patienten und der damit verbundene Aufwand für die Pflegekraft nicht mit als Entscheidungsgrundlage herangezogen wird, ist nicht nachvollziehbar und die Kritik von Herrn Müller, an dieser Vorgehensweise und der daraus folgenden pauschalen Deckelung, berechtigt.

Da die Pflegekasse den Zulassungsantrag auch erst nach Vorliegen sämtlicher Unterlagen beginnt inhaltlich zu prüfen, bedeuten derartige, oben beispielhaft genannte unnötige Nachweise eine nicht unerhebliche Verfahrensverzögerung. Und selbst wenn alle aus Sicht der jeweiligen Pflegekasse notwendigen Unterlagen vorliegen, führt dies leider auch noch nicht dazu, dass die Einzelpflegekräften ohne Einschränkungen ihre freiberufliche Pflege starten können.

Regelungen zur Zulassung von Pflegediensten deutlich ressourcenschonender

Die existierenden Umstände, unter denen eine Pflegekraft freiberuflich tätig sein kann, veranlasst dazu, sich zum Vergleich die Zulassungsvoraussetzungen für ambulante Pflegedienste nach §§ 71 ff. SGB XI anzuschauen. Bei diesen verfügen die Angestellten des ambulanten Pflegedienstes, die am Patienten die Leistungen erbringen über dieselben fachlichen Qualifikationen, wie nach § 77 SGB XI zugelassene Einzelpflegekräfte, kommen teilweise jedoch auch aus dem Bereich der geringer qualifizierten Pflegehelfer.

Pflegedienste sind selbständig wirtschaftende Einrichtungen mit eigenen Geschäftsräumen, die unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft in ihrem Einzugsbereich Pflegebedürftige in ihrer Wohnung pflegen und hauswirtschaftlich versorgen. An ambulante Pflegeeinrichtungen (Pflegedienste) gibt es gemäß § 71 SGB XI besondere Anforderungen.
Selbständige Pflegedienste müssen einen Zulassungsantrag bei der für den Betrieb zuständigen Pflegekasse stellen, in dem alle fachlichen und wirtschaftlichen Voraussetzungen geprüft werden, die für eine Zulassung als Pflegeeinrichtung erforderlich sind. Weiterhin ist für die Zulassung zwischen den Landesverbänden der jeweiligen Pflegekasse und dem Pflegedienst (ggf. seines Trägers) ein Versorgungsvertrag gemäß §§ 72, 73 SGB XI zu schließen. Der Vertrag erlaubt dem Pflegedienst, an der pflegerischen Versorgung der Versicherten in einem zu benennenden räumlichen Gebiet teilzunehmen. Hier sind die Bedingungen (Art, Inhalt, Umfang) geregelt, unter denen Pflegeleistungen für Patienten erbracht werden dürfen. Nur wenn ein Versorgungsvertrag besteht, ist der Pflegedienst berechtigt, versicherte Pflegebedürftige zu versorgen. Im Vertrag wird ein Datum des Beginns festgelegt und Kündigungsmodalitäten geregelt.

Hat ein ambulanter Pflegedienst das Verfahren durchlaufen, ist er zugelassen, kann Patienten betreuen, Leistungen mit den Pflegekassen und Krankenkassen abrechnen. Nimmt er neue Patienten auf, muss er das Verfahren nicht wiederholen. Schriftlich darlegen, wie viele Patienten er betreut, muss er ebenfalls nicht – hier wird ganz offenbar darauf vertraut, dass der Pflegedienst sowohl seine Kapazitäten als auch das Patientenwohl selbständig im Blick hat.

Anders als bei den Pflegediensten, die nach der einmaligen Zulassung bei den Kranken- und Pflegekassen gelistet sind, werden Einzelpflegekräfte nicht zentral in einer Datenbank erfasst, weil diese mit jedem neuen Versicherten einen neuen Vertrag schließen müssen.

Reformvorschläge

Thomas Müller fordert deshalb ein übergeordnetes Gremium, dass Einzelpflegekräfte genehmigt, sowie eine Datenbank, in der die zugelassenen Einzelpflegekräfte gelistet sind, auf die Kranken- und Pflegekassen zugreifen können. Das wäre in seinen Augen ein wichtiger Baustein, um dem Pflegenotstand entgegenzuwirken, weil die in der Folge auch für die Kranken- und Pflegekassen weniger zusätzliche Arbeit bedeuten würde.

„Wenn wir verschiedene Regionen in Deutschland sehen, die schlecht besiedelt sind, da findet man keinen Pflegedienst mehr, weil man nicht genug Pflegekräfte findet, die einen Pflegedienst gründen könnten. Da wäre es ganz, ganz wichtig, wenn Einzelpflegekräfte diesen Notstand kompensieren könnten“ (Thomas Müller, curassist GmbH)

Kritik an unterschiedlichen gesetzlichen Zugangsvoraussetzungen

Das Zulassungsverfahren der Pflegedienste ist im Vergleich zur Zulassung von Einzelpflegekräften deutlich ressourcenschonender und ökonomischer geregelt.

Dass der Gesetzgeber von Einzelpflegekräften eine hohe fachliche Qualifikation erwartet und dies gesetzlich vorschreibt, dient der Sicherheit der Patienten. Aber warum die Kassen, wie oben dargestellt, die Einzelpflegekräfte zu einer fortwährenden Wiederholung der Zulassungsverfahren bei jedem neuen Patienten aussetzen, das erschließt sich indes nicht. Auf der anderen Seite genügt für einen ambulanten Pflegedienst, der auch durchaus nur angelernte Pflegehelfer beschäftigen und einsetzen darf, das Durchlaufen eines einmaligen Zulassungsverfahrens.

Warum hier ein so drastischer Unterschied gemacht wird, ist schwer nachvollziehbar. Hier wäre dringender Änderungsbedarf im Sinne einer effektiveren „Verwaltung“ wünschenswert.

„Bei Pflegediensten gibt es keinerlei Vorgaben, sondern lediglich Empfehlungen wie viele Patienten versorgt werden dürfen, der Bundesdurchschnitt liegt dort schon bei 16 – 22 Patienten pro Pflegekraft und Schicht. Dementsprechend werden Einzelpflegefachkräfte mit derselben Qualifikation wie die bei Pflegediensten angestellte nicht nur ungleich behandelt, sondern durch die Deckelung werden die Kapazitäten um ein Vielfaches verringert“ (T. Müller, curassist GmbH).

Weiterhin darf bezweifelt werden, dass ein Pflegedienst im Zulassungsverfahren aus wirtschaftlicher Sicht eine mehrmonatige Bearbeitungszeit abwarten könnte. Der Einzelpflegefachkraft wird dies hingegen zugemutet und darüber hinaus im Schwebezustand belassen, ob sie rückwirkend in der Zwischenzeit erbrachte Leistungen abrechnen können wird oder auf den Kosten sitzen bleibt.  Herr Müller berichtet der Stiftung in diesem Zusammenhang, dass dies nur die Abrechnung über Pflegeversicherung (SGB XI) betrifft, für die Behandlungspflege nach ärztlicher Verordnung (§37 SGB V) müsste die Einzelpflegekraft jedoch einen gesonderten und nicht minder aufwändigen Antrag stellen. Gewissheit, ob diese Leistungen dann übernommen würden, bestehe nicht, berichtet Herr Müller, weil die Verordnungen wohl nach 14 Tagen ablaufen würden. Diese Anträge haben nur Einzelpflegekräfte und die Genehmigung ist deutlich erschwert. Die Pflegdienste hingegen dürfen, sobald sie zugelassen sind, sofort Leistungen aus der Pflegeversicherung UND der Krankenversicherung abrechnen.

Dass das Verfahren für die Einzelpflegekräfte derart hürdenreich gestaltet wird, erscheint auch nicht im Sinne der pflegebedürftigen Patienten zu sein, die aufgrund der in der Pflege sehr persönlichen Dienstleistungen regelmäßig ein Interesse haben, dass eine ausgesuchte und ihnen schon bekannte Person zur Betreuung kommt und nicht, wie bei den ambulanten Pflegediensten die Angestellten häufig wechseln.

Mit den Leistungen seines Unternehmens möchte Herr Müller eine Steigerung der Zufriedenheit von Pflegekräften und Patienten erreichen. Als Ziel hat er vor Augen, dass sich freiberuflich tätige Einzelpflegekräfte beim Verband der Ersatzkassen e.V, (kurz: VEDK) einmalig anmelden und zulassen können, damit die derzeit notwendigen Einzelverträge mit den verschiedenen Krankenkassen entfallen. Vor allem in strukturschwächeren, ländlichen Gebieten würde das im Sinne des Demografischen Wandels die Unterversorgung kompensieren, da man am lokalen Bedarf orientiert seine Dienstleistung anbieten kann.

Curassist GmbH schlägt wichtige Brücke zwischen vorhandenen Fachkräften und Bedarf auf Arbeitsmarkt

Mit seinem Unternehmen schlägt Herr Müller eine wichtige Brücke zwischen den vorhandenen, jedoch aufgrund schlechter Rahmenbedingungen nicht mehr in ihrem Beruf tätigen Pflegefachkräften und dem bestehenden Bedarf auf dem Arbeitsmarkt und wirkt durch seine Unternehmensidee den hohen bürokratischen Anforderungen, die viele Fachkräfte (in nachvollziehbarer Weise) abschreckt, entgegen.

Ansonsten ist zu befürchten, dass sich Einzelpflegefachkräfte dem Gesundheitswesen und der Gesellschaft nicht mehr zur Verfügung stellen, wenn die Kassen sich derart weiter so sperren. Denn eines wollen diejenigen, die sich einmal in der Pflege selbständig gemacht haben nicht mehr, sich in das Angestelltenverhältnis zurückbegeben.

Mit seinem Fall zeigt Herr Müller die Auswirkungen, wenn Pflegekassen Vorgaben des Gesetzgebers in der Praxis unterschiedlich interpretieren, wenig problemlösungsorientiert handeln und damit der Zugang und das Verweilen freiberuflicher Pflegekräften auf dem Arbeitsmarkt nicht unerheblich erschwert wird.

Durch sein Engagement macht Herr Müller darüber hinaus Verbesserungsbedarf in Arbeitsprozessen der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen als Bestandteile des verborgenen öffentlich-rechtlichen Sektors sichtbar. Durch sein Engagement macht Herr Müller darüber hinaus Verbesserungsbedarf in Arbeitsprozessen der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen sichtbar.  Mehr als 90 % der Kranken- und Pflegekassen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts und damit Bestandteile des riesigen „verborgenen“ öffentlich-rechtlichen Sektors. Denn wie bei zahlreichen Körperschaften des öffentlichen Rechts, werden diese nicht als Teil der staatlichen Bürokratie wahrgenommen, sind aber tatsächlich ein wesentlicher Treiber von staatlichem Bürokratismus, der schädlichen Form von Bürokratie.

Derzeit betreibt Herr Müller das Pflegestart-Up allein mit seiner Frau. Nach eigener Auskunft werden noch keine Gewinne erzielt.

Der Aufwand, den Herr Müller und seine Frau betreiben, ist gerade in Zeiten von Corona besonders hoch. Ob und wie lange Ihr Traum von curassist und einer besseren Pflege weiterleben wird, bleibt abzuwarten und ist auch davon abhängig, ob die  Widerstände für Einzelpflegekräfte bei der Zulassung und der Abrechnung verringert werden.

Wir werden dranbleiben und weiter berichten…

Stand der Falldarstellung: 25.06.2021

Weitere Informationen zum Fall:

18.03.2020: utopia.de – „Authentischster Teilnehmer“: Pfleger rührt Höhle-der-Löwen-Juror*innen

01.02.2020: pflegen-online.de – „Höhle der Löwen“: Curassist mischt ambulante Pflege auf

Ausgabe 1/2019: seniorenheim-magazin.de – Höhere Eigenverantwortlichkeit erwünscht – Wissenslücken bei Selbstständigkeit

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