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Stefanie Karschies, Kleine Strolche Kinder-Intensivpflege GmbH, Berlin

Umgang mit bürokratischen Problemen in der häuslichen Kinderintensivpflege

Stefanie Karschies ist Gründerin und Geschäftsführerin der Kleine Strolche Kinder-Intensivpflegedienst GmbH. Der von ihr gegründete Dienst bietet Versorgung für schwerstbehinderte Kinder ambulant und in mehreren medizinischen Wohngruppen an. Die „Kleinen Strolche“ waren in Berlin einer der ersten Pflegedienste mit mehrstündiger häuslicher Intensivpflege, der auf Kinder spezialisiert ist. Frau Karschies berichtet von bürokratischen Problemen bei der Anwendung der geltenden Pflegegesetze auf den Bereich Kinderintensivpflege.

Für Frau Karschies war die Gründung des Kinderintensivpflegedienstes ein persönliches Anliegen. Ihre erste Tochter kam nach einer extremen Frühgeburt im Jahr 2005 mit einer schweren Behinderung zur Welt. Sie wollte ihrem Kind, das damals rund um die Uhr Betreuung bedurfte, von der stationären Pflege zu sich nach Hause holen. Da sie keinen geeigneten Pflegdienst finden konnte, entschloss sie sich im Jahr 2005, einen eigenen Kinderintensivpflegedienst zu gründen. Die Kleine Strolche GmbH beschäftigt ausschließlich examinierte Pflegefachkräfte und bietet ein breites Leistungsspektrum an, unter anderem: Behandlungs- und Grundpflege, die bis zu 24 Stunden im Haushalt der Familien stattfindet, Begleitung der Kinder zu sozialen Einrichtungen wie Kindergarten oder Schule, sowie Kurzzeit- und Verhinderungspflege. In ambulanten Kinderwohngruppen werden bis zu fünf Kinder gepflegt, welche intensive Pflege und Betreuung rund um die Uhr benötigen.

Behandlungspflege umfasst krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen, das heißt alle Pflegemaßnahmen, die nur durch eine bestimmte Krankheit verursacht werden, speziell auf den Krankheitszustand des Versicherten ausgerichtet sind und dazu beitragen, die Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu verhindern oder zu lindern.(Quelle: http://www.pflegewiki.de).

Die Grundpflege umfasst den Bereich der Körperpflege, der Ernährung und der Mobilität, sowie andere nicht-medizinische Pflegetätigkeiten aus den Bereichen der Aktivitäten des täglichen Lebens (§ 14 Abs. 1 SGB XI).

Macht die private Pflegeperson Urlaub oder ist sie durch Krankheit vorübergehend an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegeversicherung die Kosten einer Ersatzpflege für längstens vier Wochen je Kalenderjahr, die sogenannte Verhinderungspflege. (Quelle: Bundesministerium für Gesundheit).

 

Unsicherheit in der Anwendung der Pflegegesetze - Welcher Träger trägt welche Kosten?

Für den Bereich Kinderintensivpflege gelten dieselben Gesetze wie für die Altenpflege. Frau Karschies gibt zu bedenken, dass die einschlägigen Bestimmungen ihrem Wortlaut nach für die Pflege von alten Menschen und nicht für Kinder konzipiert sind. Dies führe zu Unsicherheiten in der Anwendung der Regelungen, etwa bei der Klassifizierung der einzelnen Leistung, die wiederum für die Kostenzuständigkeit des jeweiligen Sozialversicherungsträgers eine Rolle spielt. Frau Karschies berichtet in diesem Zusammenhang von Problemen in Hinblick auf die Betriebserlaubnis für ihre Wohngruppen „Strolchennest“.

Einrichtungen, die Kinder betreuen oder ganz- oder halbtätig eine Unterkunft gewähren, bedürfen grundsätzlich der Erlaubnis des Jugendamtes (§ 45 SGB VIII i.V.m. §§ 30, 31 des Gesetzes zur Ausführung des Kinder- und Jugendhilfegesetzes, AG KJHG, Berlin). Über diesen Umstand informierte das Jugendamt Frau Karschies ca. zwei Jahre nach Eröffnung der Wohngruppe und erteilte ihr sodann auf Antrag am 9.11.2012 eine Erlaubnis für den Betrieb einer Einrichtung nach § 45 SGB VIII als Gruppe zur Eingliederungshilfe. Hierbei ist jedoch zu beachten, dass es sich bei der Wohngruppe nicht um eine klassische Einrichtung der Jugendhilfe handelt, sondern um einen Ort, wo in erster Hinsicht kranke Kinder Behandlungspflege erhalten. Frau Karschies ging daher davon aus, dass ihre Wohngruppe unter den Anwendungsbereich des Wohnteilhabegesetzes Berlin fällt.

Die Gesetzeslage im Pflegebereich ist in Deutschland recht komplex. Vier der zwölf Sozialgesetzbücher betreffen in unterschiedlichem Maße den Bereich Kinderintensivpflege:

1. Das Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V): Gesetzliche Krankenversicherung

2. Das Sozialgesetzbuch Achtes Buch (SGB VIII): Kinder- und Jugendhilfe

3. Das Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI): Soziale Pflegeversicherung

4. Das Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII): Sozialhilfe

Neben den Bestimmungen der Sozialgesetzbücher existieren diverse Gesetze, Verordnungen, Richtlinien und Verwaltungsvorschriften im Pflegebereich, z.B. das Berliner Wohnteilhabegesetz welches 2010 das bisherige Heimgesetz des Bundes abgelöst hat und die ordnungsrechtlichen Anforderungen an stationäre Pflegeeinrichtungen und betreuten Wohngemeinschaften in Berlin regeln, in denen Leistungen nach SGB V und SGB XI erbracht werden.

 

Die Frage, ob es sich bei der Wohngruppe um eine  „ambulante“ oder  „stationäre“ Einrichtung handelt war dafür relevant, welcher Sozialversicherungsträger für die Finanzierung zuständig ist. Problematisch war hier vor allem die offenbar unterschiedliche Definition der Begriffe „ambulant“ und „stationär“ in den gesetzlichen Grundlagen im Pflege- und Jugendbereich (SGB V und SGB VIII) durch die gesetzlichen Kassen und Behörden.

Unterschiedliche Auslegung führte zu Finanzierungskonflikt

So weigerte sich die Krankenkasse, die Kosten für die 24-Stunden-Beatmung eines inzwischen verstorbenen Säuglings in Höhe von 24.000 Euro monatlich zu übernehmen. Sie war der Auffassung, bei der Behandlung habe es sich nicht um eine Leistung nach § 37 SGB V, sondern um eine „vollstationäre Leistung“ gehandelt, weshalb das Jugendamt, hier die Kosten tragen müsse. Frau Karschies wandte sich daraufhin an die Senatsverwaltung Berlin und bat um Klärung. Sie legte dar, warum ihr „Strolchennest“ ihrer Ansicht nach keine vollstationäre Pflegeeinrichtung im Sinne des SGB VIII sei und zwar, weil dort die ärztlich angeordnete Behandlungspflege und nicht das Betreuen und Wohnen im Vordergrund steht. Sie wies auch darauf hin, dass die Einstufung ihres Pflegedienstes als stationäre Einrichtung bedeuten würde, dass die Stadt Berlin dann die Kosten für jedes Kind – rund 275.000 Euro jährlich – zu tragen hätte. Die Senatsverwaltung erteilte ihr daraufhin noch am selben Tag eine neue Erlaubnis für den Betrieb einer Einrichtung nach § 45 SG VIII und  erkannte das „Strolchennest“ dabei  als „ortsgebundene ambulante Pflegedienstleistung“ an.

Nachdem Frau Karschies die Beteiligten auf dieses Problem aufmerksam gemacht hatte, kam es zu einem schriftlichen Austausch zwischen der Krankenkasse  und der Senatsverwaltung bezüglich  der Problematik „stationär/ambulant“. Die Krankenkasse bat die Senatsverwaltung ihrerseits um Klärung woraufhin die Senatsverwaltung ihr mit Brief vom 30.10.2013 mitteilte:

„In der Gesamtschau ist festzuhalten, dass es eine völlig gegensätzliche  Begriffsdefinition der Bezeichnungen ‚ambulant‘ und ‚stationär‘ in den gesetzlichen Grundlagen (SGB VIII und SGB V) gibt. Diese Problematik  führt zu einer Reihe von Folgeproblemen, die (bei) einem Treffen der betroffenen Fachabteilungen der Senatsverwaltung GesSoz sowie Jugend (…) erörtert wurden. Hier gibt es aus Sicht beider Fachverwaltungen einen erheblichen Regelungsbedarf, um die bestehenden Unsicherheiten insbesondere im Bereich Finanzierung zeitnah auszuräumen. Im Sinne der Leistungsangebots – der Pflege von schwerpflegbedürftigen Minderjährigen – muss die Angebotsdefinition des SGB V bei der vorläufigen Einordnung der Angebotsleistung vorranging bewertet werden.“

Pflegeleistung streng nach Leistungskatalogen

Frau Karschies Kinderintensivpflegedienst bietet Leistungen an, die sowohl unter die Bestimmungen zur Kranken- als auch der Pflegeversicherung (SGB V und XI) fallen. Bei den „Kleinen Strolchen“ wird in den meisten Fällen die Pflege der Kinder wegen medizinischer Notwendigkeit ärztlich verordnet. Diese Leistungen stellen Grund- und Behandlungspflege nach  § 37 SGB V dar. Die Behandlungspflege kann auf ärztliche Verordnung grundsätzlich zeitlich unbegrenzt gewährt werden. Die Finanzierung über die gesetzlichen Krankenkassen erfolgt dann meist auf Basis einer Einzelfallentscheidung mit Stundensätzen.

Wenn das Kind als pflegebedürftig eingestuft wird, zahlt die Pflegekasse Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlicher Pflege des Kindes.

Pflegebedürftig im Sinne der Pflegeversicherung ist, wer wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedarf (§ 14 Abs. 1 SGB XI).

Die Pflegekassen sind die Träger der sozialen Pflegeversicherung (§ 1 Abs. 3 SGB XI). Die Pflegeversicherung folgt der Krankenversicherung, d.h. jeder gesetzlich Krankversicherte ist auch gesetzlich pflegeversichert. Die Pflegekassen sind zwar unter dem Dach der jeweiligen Krankenkasse errichtet worden, sind jedoch rechtlich selbständige Körperschaften öffentlichen Rechts.

 

Darüber hinaus bietet Frau Karschies Pflegedienst die Möglichkeit der Betreuung als Leistung der Eingliederungshilfe bzw. Hilfe zur Erziehung. Die Finanzierung erfolgt dann nach Antragstellung über das Jugendamt. Träger der Kinder- und Jugendhilfe (SGB VIII) sind in der Regel die Landkreise und kreisfreien Städte. Natürlich existiert neben all dem auch die Möglichkeit, die Kosten der Pflege privat oder durch private Versicherungen zu tragen.

Frau Karschies berichtet von zuweilen schablonenhaftem Verwaltungshandeln seitens der gesetzlichen Krankenkassen. So weigerte sich in einem Fall eine gesetzliche Krankenkasse die ärztlich verordnete Katheterisierung eines Kindes mit der Krankheit „offener Rücken“, also einer Fehlbildung der Wirbelsäule und des Rückenmarks, zu finanzieren. Laut Leistungskatalog der Krankenkasse wird die Katheterisierung durch den Pflegedienst bei solchen Fällen nur dreimal täglich vergütet. Da der Junge die Schule besuchte und dort von einer Schulhelferin (Schulhelfer stellen eine Maßnahme der Eingliederungshilfe gem. §§ 53, 54 SGB XII bzw. § 35 a SGB VIII dar und  werden in Berlin durch die Senatsverwaltung für Bildung finanziert). betreut wurde, waren darüber hinausgehende notwendigen Katheterisierungen bis zu sechsmal täglich gewährleistet. Als jedoch diese Schulhelferin erkrankte und die Schulhilfe keinen Ersatz stellen konnte, sprang Frau Karschies Pflegedienst ein und versorgte den Jungen einmal täglich in der Schule, damit er weiter am Unterricht teilnehmen konnte. Diese Abweichung vom Normalfall war die Krankenkasse offenbar nicht bereit, zu berücksichtigen. Sie weigerte sich, die zusätzlich anfallenden Kosten zu bezahlen und berief sich auf den Leistungskatalog. Eine Einzelfallregelung wurde hier anscheinend zunächst nicht in Betracht gezogen. Aufgrund ihrer Beharrlichkeit lenkte die Krankenkasse schließlich ein und erklärte sich zu einer Einzelfallregelung bereit.

Von den gesetzlichen Kassen werden sog. Leistungskataloge in Hinblick auf die zu vergütenden Leistungen festgelegt. Diese werden in sog. Versorgungsverträgen mit dem Pflegedienst festgehalten (§ 132a SGB V und § 72 SGB XI). Der Abschluss eines solchen Versorgungsvertrags ist Voraussetzung  dafür, dass der Pflegedienst Leistungen von der gesetzlichen Krankenkasse erstattet bekommt.

 

Trotz der bürokratischen Schwierigkeiten führt Frau Karschies ihren Pflegdienst mittlerweile mit knapp 100 Mitarbeitern erfolgreich seit sieben Jahren. Die ehemalige Projektmanagerin und dreifache Mutter erklärt sich den Erfolg ihres Unternehmens damit, dass es eine derartige Betreuung in Berlin noch nicht gab, obwohl der Bedarf groß war. Frau Karschies wurde 2010 vom Berliner Senat zur Berliner Unternehmerin des Jahres 2010/2011 gewählt. Sie hat 2012 den Verein „Interessengemeinschaft für häusliche Kinderkrankenpflege e.V.“ mitgegründet, der sich für die bestmögliche Versorgung von intensivpflichtigen Kinder in der Häuslichkeit einsetzt und unter dem Namen „Pfleg mich – Aus der Pflege für die Pflege“ bisher zwei Pflegekongresse für die häusliche Kinderintensivpflege  in Berlin organisiert hat. Ein dritter Kongress ist für 2014 geplant.

 

Stand der Falldarstellung: 02/2014

 

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