Nominiert 2022: Dr. Kyra Ludwig, Sachsen

Dr. Kyra Ludwig

Kassenärzte zwischen Patientenversorgung und Sparzwang –
Neurologin macht Missstände durch Budgetierung und Abrechnungswesen sichtbar

Frau Dr. Kyra Ludwig wurde mit dem hier dargestellten Fall für den Werner-Bonhoff-Preis-wider-den-§§-Dschungel 2022 nominiert.

Frau Dr. Kyra Ludwig, Neurologin mit eigener Praxis, behandelte pro Quartal 1.500 bis 1.700 Patienten. Der Grund für ihr hohes Patientenaufkommen ist leicht erklärt: Ihre Praxis hat eine sog. Sonderbedarfszulassung, liegt im ländlichen Raum, ihre Patienten kommen aus drei Landkreisen und 11 Pflegeheimen. 

Einer von der Kassenärztliche Vereinigung Sachsen (kurz: KVS) im Jahr 2016 veranlassten sog. Plausibilitätsprüfung der von Frau Dr. Ludwig in den vier voran gegangen Jahren abgerechneten Honorare, folgte eine – für die Ärztin völlig unerwartete Rückforderung der KSV in Höhe von knapp 300.000 EUR. Denn die KVS kam im Wesentlichen zu dem Ergebnis, dass die Neurologin in den Jahren 2011 bis 2015 gar nicht so viel arbeiten hätte können, wie sie angegeben hätte und somit zu viele Leistungen abgerechnet habe.  Frau Dr. Ludwig fühlte sich durch den Vorwurf der KVS „zu Unrecht kriminalisiert“. Nach ihrem – in Teilen erfolgreichen – Widerspruch, klagte sie vor dem zuständigen Sozialgericht in Dresden, dessen Verfahren am 8. September 2021 mit einem Vergleich endete. Die Rückforderung wurde um gut 60 % auf knapp 91.000 Euro reduziert.

Dr. Ludwig macht mit ihrem Fall sichtbar, wie Ärzte, insbesondere im ländlichen Raum und mit hohem Patientenaufkommen, bei der Abrechnung ihrer erbrachten Leistungen in Schwierigkeiten geraten können und macht Verbesserungsbedarf im Abrechnungswesen und bei dem System der Budgetierung sichtbar, die die Arzt-Patientenbeziehung unter einen starken ökonomischen Druck stellt. Der Fall zeigt aber auch für die Gruppe der gesetzlich Versicherten in Deutschland, deren Zielinteresse eine optimale ärztliche Versorgung ist, wie dieses im Spannungsverhältnis mit schablonenhaft vorgegebenen Zahlen steht.

Frau Dr. Kyra Ludwig ist niedergelassene Ärztin in Zittau. Zuvor machte sie sich im Jahr 2011 mit einer neurologischen Praxis in Seifhennersdorf (Gemeinde mit ca. 3.600 Einwohnern im Landkreis Görlitz, Sachsen), an der deutsch-tschechischen Grenze, selbständig, nachdem sie zuvor über mehrere Jahre in einem Krankenhaus angestellt war. Als zugelassene Vertragsärztin nimmt sie an der ambulanten ärztlichen Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten teil und ist damit automatisch Pflichtmitglied in der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen. Im Quartal betreute die Neurologin, die nach eigener Aussagen Patienten aus drei Landkreisen betreut, rund 1.500 bis 1.600 Patienten, in manchen Quartalen sogar bis zu 1.700 Patienten, was nicht zuletzt an der geringen Facharztdichte im ländlichen Raum liegt.

Rückwirkende Prüfung durch die KVS über einen Zeitraum von knapp 4 Jahren

Am 20. Mai 2016 trat die KVS an Frau Dr. Ludwig heran und teilte ihr mit, eine rückwirkende Prüfung der Honorarabrechnungen der vergangenen vier Jahre (Quartale 01/12 bis 03/15), auf Grundlage des § 4 Verfahrensordnung über den Inhalt und Durchführung der Plausibilitätsprüfungen gem. § 106a Abs.2 SGB V, zu veranlassen. Der Grund seien Auffälligkeiten bei den Abrechnungen.

Die KVS berechnete, dass die von Frau Dr. Ludwig abgerechneten Leistungen zu einer Gesamtarbeitszeit führen, die Oberhalb der Quartalsgrenze lägen, was auffällig sei. Dieses wurde aus der Masse an Behandlungen geschlossen, weil Abrechnungen in 14 von 15 Prüfquartalen deutlich die Obergrenze der Toleranz von 936 Stunden (Normalwert 780 Stunden) überschritten. Im Höchstfall sei ein 17,59 Stundentag abgerechnet worden. Zudem seien bestimmte Gebührenordnungspositionen nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) überproportional oft abgerechnet worden.

Die KVS gab der Ärztin Gelegenheit zur Stellungnahme und forderte sie auf, Diagnosen nachzureichen bzw. das Patientenklientel näher zu beschreiben. Zudem sollte sie erklären, wie die außerordentliche Höhe der Überschreitung im Quartal zustande käme und wie es ihr zeitlich möglich sei, dieses Arbeitspensum alleine zu bewältigen.

In ihrer Stellungnahme legte Frau Dr. Ludwig im August 2016 dar, dass die Überschreitungen aus dem hohen Patientenaufkommen (1500 -1700 Patienten je Quartal) und der Tatsache resultierten, dass sie viele Hausbesuchstätigkeiten (u.a. in Pflegeheimen) durchführe. Viele Leistungen könne sie als routinierte Ärztin in deutlich schnellerer Zeit erbringen als in den Zeitprofilen des Leistungskatalogs angelegt, welche die KVS zugrunde legt. Gerade die Arbeit im Pflegeheim würde sehr zeiteffizient ausgeführt und ihre Tätigkeiten könnte daher zeiteinsparender erledigt werden, als in den Zeitprofilen des Leistungskataloges angenommen. So läge bspw. der durchschnittliche Aufwand je Mitbesuch im Pflegeheim bei nur 5 statt 7 Minuten, was eine Zeiteinsparung für jeden Ansatz von je 2 Minuten bedeute. Bei durchschnittlich 180 Ansätzen im Quartal entspreche dies einer Einsparung von 360 Minuten Prüfzeit also 6 Stunden. Aufgrund der effizienten Praxisorganisation könne sie das Pensum als einzelne Person unproblematisch bewerkstelligen. Dieses müsse als sog. Praxisbesonderheit bei der Prüfung durch die KVS Berücksichtigung finden.

Zunächst knapp 300.000 EUR zurückgefordert

Die Stellungnahme von Frau Dr. Ludwig überzeugte die KVS jedoch nicht: Ende Dezember 2016 wurde der Neurologin der Plausibilitätsbescheid zugestellt und darin eine Honorarrückforderung von 295.647,06 Euro festgesetzt. Begründet wurde die Entscheidung damit, dass Frau Dr. Ludwig in insgesamt 8 von 15 Prüfquartalen das Tageszeitprofil von 12 Stunden an 3 Tagen deutlich überschritten und auch in 14 der 15 Prüfquartale die Obergrenze der Quartalszeitprofile von 936 Stunden ebenfalls deutlich überschritten habe. Zwar betonte die KVS, grds. nicht am Leistungspensum der Ärztin zu zweifeln, die vielfachen vermeintlichen Falschabrechnungen bewirkten jedoch ein ungerechtfertigt hohes Honorar, das nicht tolerierbar sei.

Problematisch seien laut KVS einige Prüfziffern des EBM (sog. Einheitlicher Bewertungsmaßstab, bei dem jeder einzelnen Gebührenordnungsposition (GOP) eine Kurzbeschreibung, eine Zeit, ein Punkt – und ein Eurowert hinterlegt ist), die so nicht von der Ärztin hätten abgerechnet werden dürfen, weil sie die vorgeschriebenen Zeitwerte (sog. Mindestzeiten) unterschritten hätte. Derartige Unterschreitungen dürften nicht abgerechnet werden, selbst wenn die Leistung tatsächlich erbracht worden sei, denn die hinterlegten Zeiten im Leistungskatalog, stellen bundesweite Richtwerte dar und bilden jene Zeit ab, die ein erfahrener, geübter und zügig arbeitender Arzt für dieselbe Leistung im Durchschnitt benötigt, um eine adäquate Versorgung des Patienten zu gewährleisten. Hinzu kämen weitere Unterschreitungen, z.B. bei Zusatzpauschalen bei der Mitbetreuung von Patienten in der häuslichen Umgebung (GOP 16233, mind. 15 Minuten und GOP 21233, mind. 15 Minuten) sowie bei der Abrechnung für die Verbale Intervention bei psychosomatischen Krankheitszuständen (GOP 35110, mind. 15 Minuten).

Zahlen vor Patientenwohl?

Das bestimmte Zeitwerte in den Leistungskatalogen als Richtwert dienen, erscheint als Orientierungswert zwar grds. sinnvoll, zumal es bei einem vorgegebenen Budget, eine Abrechnungsgrundlage zur Überprüfung geben muss.

Wenn jedoch eine Abrechnungspraxis zu erkennen ist, die die Realität nicht abbildet, liegt die Vermutung nahe, dass hier ein System etabliert wurde, welches eventuell in der Theorie gut gemeint, aber in der Umsetzung schlecht gemacht ist. Denn es erscheint nicht zweckmäßig, einem Arzt die Abrechnung nur aus dem Grund zu versagen, dass er die vorgegebene Mindestzeit nicht erreicht hätte, obwohl er die Leistung beispielsweise in 13 statt in 15 Minuten erbracht hat. Die Konsequenz wäre, dass der Arzt / die Ärztin entweder auf die Abrechnung der (jedoch erbrachten) Leistung und das Honorar verzichten, oder aber, dass er/sie das Patientengespräch „unnötig“ in die Länge zieht, obwohl hierfür tatsächlich kein Bedarf besteht. Beide Varianten dürften nicht der Intention eines rechtmäßigen und transparenten Abrechnungswesens entsprechen.

Kritik der betroffenen Ärztin

Frau Dr. Ludwig kritisiert, dass das Honorar, das niedergelassene Ärzte für ihre Arbeit bekommen würden, „ja nicht ihr persönliches Gehalt sei. Hiervon werde der gesamte Praxisbetrieb bezahlt: die Räume, die Technik, die Ausstattung, die Mitarbeiter, sämtliche Kredite und natürlich auch der Arzt.“ Letztlich habe sie das abgerechnet, was sie auch geleistet habe. Das Abrechnungsgerüst der Vertragsärzte, also die Prüfziffern und Pauschalen des EBM würden den Praxisalltag nicht realistisch abbilden, weil die Pauschalen den individuellen Bedürfnissen der Patienten gar nicht gerecht werden. Die hohe Anzahl der zu besuchenden Patienten in den Pflegeheimen belaste die Zeitprofile stark.

Wie abstrus die Abrechnung im Pflegeheim ist, schildert sie anhand eines Beispiels: So gebe es für den ersten Patienten eine sog. Wegezeit (also der Weg zum Patienten hin) von insgesamt 20 Minuten. Für jeden weiteren Patienten ist sodann eine Prüfzeit von 7 Minuten nach dem EBM hinterlegt. In einem Heim, sofern man die Gegebenheiten vor Ort kennt und die Patienten mit ihren individuellen Eigenheiten und Behandlungsverläufen, muss in der Regel nur das Bett oder das Zimmer gewechselt werden. Das beanspruche in der Regel aber allenfalls 1 Minute.  Hier zeige sich bereits, dass das Abrechnungssystem viel zu unflexibel sei. Problematisch wäre aber auch, dass sie nur eine von wenigen Ärzten Ihrer Fachrichtung, im Zuständigkeitsgebiet dreier Landkreise sei und deshalb überdurchschnittlich viele Patienten zu betreuen hätte.

Sie sieht es jedoch als ihre Versorgungspflicht an, Patienten zu behandeln, denn nicht zuletzt habe sie einen ärztlichen Versorgungsauftrag für die Kassenpatienten in der Region.  

Auch die rückwirkende Prüfung über einen Zeitraum von vier Jahren sei in den Augen von Frau Dr. Ludwig problematisch. Hier hätte sie sich erhofft, dass eine Prüfung zeitnah durchgeführt worden wäre, wie in anderen Bundesländern üblich (halbjährlich oder jährlich). Dies hätte bei eventuellen Rückforderungen keine derart existenziellen Folgen. Für Ärzte in Sachsen bedeutete es aber, dass die Regresse regelmäßig höher ausfallen, weil etwaige tatsächliche Fehler bis zu 4 Jahre (d.h. 16 Prüfquartale) lang auflaufen konnten und den Arzt seine Existenz kosten kann, selbst wenn Ratenzahlungen vereinbart werden. Dieses nähre bei betroffenen Ärzten, die ihren Beruf eigentlich mit Leidenschaft ausüben, nur Unzufriedenheit, die aber nicht dazu beitragen, den Ärztemangel in den ländlichen Regionen zu beheben und Motivation bei Berufsanfängern zu wecken, im ländlichen Raum eine eigene Praxis zu eröffnen.

Frau Dr. Ludwig kritisiert auch, dass das System der Honorierung von Ärzten durch die gesetzlichen Krankenkassen keinerlei Leistungsbezug mehr habe und sich im Verbund mit Pauschalisierung und Budgetierung versorgungs- und leistungsfeindlich auswirkt. Nicht wenige Ärzte – auch sie selbst – fühlten sich deshalb von den Kassenärztlichen Vereinigungen, die dieses System auch mitverantworten, nicht mehr wirklich vertreten.

Widerspruch hat nur in Teilen Erfolg – Klage vor Sozialgericht

Der von Frau Dr. Ludwig gegen den Bescheid eingereichte Widerspruch hatte jedoch nur in Teilen Erfolg. Im Widerspruchsbescheid aus Oktober 2017 – verringerte sich die Rückforderung von knapp 300.000 zunächst auf rund 228.000 Euro. Da Vergleichsgesuche in der Folgezeit mit der KVS scheiterten und da sich das Verhältnis zwischen der KVS und der Ärztin weiterhin disharmonisch zeigte, klagte Frau Dr. Ludwig vor dem zuständigen Sozialgericht in Dresden.

Ärztin geht mit ihrer Kritik an die Öffentlichkeit und stößt Diskussion an

Frau Dr. Ludwig war von der horrenden Rückforderungssumme derart geschockt, dass sie sich mit ihrem Fall an die Öffentlichkeit wandte. Einige andere, von Regressen betroffene Ärzte, kontaktierten sie daraufhin. Mit weiteren engagierten Ärzten gründete Frau Dr. Ludwig den Interessenverband IG Med e.V., der es sich zum Ziel gemacht hat, den negativen Entwicklungen im Gesundheitssystem der letzten Jahre Einhalt zu gebieten und würdige Bedingungen für die Arbeit der Ärzte zu erkämpfen.

Nachdem der Fall von Frau Dr. Ludwig publik wurde und auch weiterhin öffentliches Interesse am Fall der Ärztin bestand, wurde eine begrüßenswerte Diskussion zum Abrechnungswesen der Ärzteschaft ausgelöst. Die KVS teilte bezugnehmend auf die geäußerte Kritik mit, dass im Bundesland Sachsen 98 Prozent der Ärzte, bei denen durch die KVS eine Plausibilitätskontrolle durchgeführt wird, „ordentlich“ abrechnen. Lediglich zwei Prozent der Ärzte in Sachsen seien in Regressverfahren eingebunden. Da von der KVS keine absoluten Zahlen veröffentlicht werden (weder zu den Kassenärzten in Sachsen noch zu denen, die einer Plausibilitätskontrolle unterworfen werden, ist die getätigte Aussage nicht bzw. schwer überprüfbar). Frau Dr. Ludwig schätzt die Zahl, der in Regressverfahren verwickelten Ärzte jedoch deutlich höher, denn ihr persönlich seien allein mehrere Ärzte in Sachsen bekannt, die ebenfalls von hohen Honorarrückforderungen betroffen wären.

Einheitlicher Bewertungsmaßstab wird zum 01.04.202 erneuert und Prüfungsturnus ab 2021 verkürzt

Dass der Abrechnungskatalog den heutigen Praxisalltag nicht mehr realistisch abbildet und Änderungsbedarf bestand, zeigt nicht zuletzt, die im Dezember 2019 von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) auf ihrer Homepage bekanntgegebenen Erneuerung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM).  So hatte die KBV gemeinsam mit Vertretern der Kassen in ihrer 455. Sitzung des Bewertungsausschusses vom 11.12.2019 die Neukalkulation des EBM mit Wirkung ab 01.04.2020 vorgenommen.  Insbesondere wurden die Leistungsbewertungen und die Kalkulationszeiten und Prüfzeiten überarbeitet, nachdem die tatsächliche Arbeitszeit der Ärzte den kalkulierten Zeiten gegenübergestellt wurde.  Unter Berücksichtigung des u.a. medizinisch-technischen Fortschritts sowie der Delegationsfähigkeit von Leistungen (also die Übertragung von Aufgaben an nicht-ärztliches Personal) wurde der Anhang 3 mit der EBM-Reform angepasst, wobei es für etliche Leistungen zu einer – teilweise erheblichen – Reduktion der Prüfzeiten kam. Von Seiten der KBV heißt es auf deren Homepage, dass „sich […] die Zeiten in den vergangenen Jahren teilweise erheblich verändert haben“ und „Ärzte immer wieder unverschuldet in eine Plausibilitätsprüfung geraten, weil die Zeiten für bestimmte Leistungen zu hoch bemessen, waren (Quellen: KBV Praxisnachrichten vom 12.12.2019, kbv.de/html/1150_43443.php und https://www.kvs-sachsen.de/mitglieder/kvs-mitteilungen/2020/01-2020/nachrichten/)

Auch der Prüfungsturnus der KVS wurde erfreulicher Weise derart umgestellt, dass mit Wirkung zum 01.01.2021 eine quartalsgleiche Prüfung erfolgt, so dass gewährleistet ist, dass auf etwaige Probleme nunmehr zeitnah hingewiesen und reagiert werden kann. (Quelle: https://www.kvs-sachsen.de/mitglieder/kvs-mitteilungen/2021/022021/editorial/)

Klage endet mit Vergleich

Auch für Frau Dr. Ludwigs Gerichtsverfahren hatten die Änderungen der Prüfzeiten im EBM positive Auswirkungen. So endete die vor dem Sozialgericht Dresden erhobene Klage am 8. September 2021 mit einem Vergleich. In diesem wurde der Widerspruchsbescheid insoweit abgeändert, dass die Honorarrückforderung von insgesamt rund 228.000 Euro auf knapp 91.000 Euro reduziert wurde, in Anlehnung an die neuen Prüfzeiten, die seit April 2020 gelten. Die Restsumme sei auf individuell gemachte Fehler der Ärztin zurückzuführen.

Anhand des Vergleichs wird deutlich sichtbar, dass abgesehen von den individuell gemachten Fehlern von Frau Dr. Ludwig, das Abrechnungssystem unangemessen schablonenhaft war und angewendet wurde.

Zwar fühlt sich Frau Dr. Ludwig weitestgehend rehabilitiert, weil sie einen Großteil dessen, was sie abgerechnet und verdient habe, auch behalten darf. Wünschenswert wäre für sie jedoch ein kollegialerer Umgang von Seiten der KVS gewesen, denn letztlich hat die Kassenärztliche Vereinigung, die sich über die Pflichtbeiträge ihrer Mitglieder finanziert, gegenüber diesen auch Pflichten. 

Lebensnah kann nicht davon ausgegangen werden, dass Frau Dr. Ludwig die erste Ärztin in der KV Sachsen war, die sich mit einer hohen Rückforderung konfrontiert sah. Sie war möglicherweise nur die erste, die sich mit einer derart hohen Regresssumme an die Öffentlichkeit wandte. 

Ihr Fall verdeutlicht den Konflikt zwischen ärztlicher Fürsorge und Sparzwängen, denen sich Ärzte ausgesetzt sehen und er macht die Folgen dieser starren Abrechnungspraxis für Ärzte, aber auch für die Gruppe der gesetzlich Versicherten in Deutschland, sichtbar, deren Zielinteresse eine optimale ärztliche Versorgung ist, die jedoch auf Grundlage vorgegebener schablonenhafter Zahlen nicht wunschgemäß erfolgen kann.

Auch wenn die KVS durch die im Jahr 2019 erfolgten Neuerungen des EBM sowie durch die zum 01.01.2021 in Kraft getretene quartalsgleiche Plausibilitätsprüfung einige Verbesserungen auf den Weg gebracht haben, bleiben weitere Lerneffekte im Hinblick auf eine transparente und die Realität der erbrachten Leistungen der Kassenärzte berücksichtigende Abrechnungspraxis wünschenswert.

Mit ihrem Engagement und öffentlichen Kritik hat Frau Dr. Ludwig notwendigen Verbesserungsbedarf aufgezeigt, hier wahrlich einen Stein ins Rollen gebracht und damit einem wichtigen Beitrag zum Gemeinwohl geleistet.

 

 

Stand 19.05.2022

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