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Sabine Schmuck, Hebamme, Ingolstadt - Preisträgerin 2015

Hebamme drängt Verantwortliche, die prekäre Lage von Hebammen zu verbessern

Sabine Schmuck, Hebamme aus Ingolstadt

Seit 25 Jahren übt Frau Sabine Schmuck ihren Beruf als Hebamme aus. Sie hat selbst fünf Kinder. In Ingolstadt betreibt sie seit 2002 ein Geburtshaus, begleitet mit ihrer fachlichen Kompetenz Frauen während deren Schwangerschaft, unter der Geburt, im Wochenbett und in der Stillzeit.

Mit großer Besorgnis verfolgt Frau Schmuck die zum Teil dramatische Entwicklung in ihrem Berufsstand in den vergangenen Jahren. Steigende Haftpflichtbeiträge erschweren es insbesondere freiberuflich tätigen Hebammen immer mehr, diese Summen zu erwirtschaften und noch von Ihrem Verdienst leben zu können. Seit mehreren Jahren sucht Frau Schmuck vergeblich Kolleginnen, um die hohe Nachfrage in ihrem Geburtshaus bewältigen zu können.

„Auch ich denke inzwischen über eine Beendigung meiner Tätigkeit nach, weil ich am Ende meiner Kraft bin, resigniert wie viele meiner Kolleginnen. Die freie Wahl des Geburtsortes gibt es schon lange nur noch auf dem Papier.“ (Zitat Frau Sabine Schmuck, 23.06.2014)

Geburtshaus von Frau Schmuck in Ingolstadt


Am 12.03.2014 erstellte Frau Sabine Schmuck eine Online-Petition, in der sie vom Bundestag forderte, Sofortmaßnahmen zu beschließen, um die flächendeckende und wohnortnahe Versorgung mit Hebammenhilfe sicherzustellen. Weiterhin forderte sie Maßnahmen, die den Hebammen die freie Ausübung der ihnen vorbehaltenen Tätigkeiten (Geburtshilfe) ohne Einschränkungen ermöglichen und sicherstellen.

Bürokratisches Dickicht verdeckt die Problematik

Zur Ausübung ihres Berufes sind Hebammen gesetzlich verpflichtet, eine Berufshaftpflichtversicherung mit einer „ausreichenden Deckungssumme“ abzuschließen. Geregelt ist dies in den Berufsordnungen für Hebammen. Die von den Hebammen zu zahlende Versicherungsprämie hängt der Höhe nach davon ab, ob die Hebamme Geburtshilfe leistet oder nicht und auch ob bereits gemeldete Vorschäden vorhanden sind.

Zahlten in der Geburtshilfe tätige freiberufliche Hebammen im Jahr 2004 noch 1.352,- Euro für ihre Versicherung, lag es 2014 bei dem fast vierfachen Wert und soll ab Juli 2015 auf 6.274,32 Euro (ohne Vorschäden!) steigen. Diese hohen Prämien betreffen freiberufliche Hebammen, die auch Geburtshilfe leisten.  Nach Auskunft des Gesamtverbandes der Deutschen Versicherer in der am 7. Mai 2015 veröffentlichten Broschüre „Die Positionen der Versicherer“ sind das noch  rund 3.000 der noch etwa 16.000 Hebammen in Deutschland.
Für Hebammen, die keine Geburtshilfe anbieten, sondern „nur“ Schwangerschaftsvorsorge, Nachsorge im Wochenbett und / oder Kurse zur Geburtsvorbereitung und Rückbildung anbieten, liegt die Prämie deutlich niedriger, nämlich bei 457,20 Euro p.a.

Spätschädenproblematik macht Hebammen für Versicherer zum Hochrisikogeschäft

Dass die Haftpflichtprämien steigen, liegt nicht etwa daran, dass geburtshilfliche Schadensfälle zunehmen. Deutschlandweit werden jährlich etwa 700.000 Kinder geboren. Die Zahl der Geburten, bei denen es zu Schäden aufgrund von Fehlern in der Geburtshilfe kommt, liegen nach Auskunft des Deutschen Hebammenverband e.V. seit Jahren konstant bei etwa 100, bei der Hälfte davon kommt es zu Schadensersatzforderungen und auch hier sind nur ein sehr geringer Teil sogenannte Großschäden, bei denen es um hohe Forderungssummen geht.


Jedoch liegen die Verjährungsfristen von Personenschäden in Deutschland bei 30 Jahren (§ 199 Abs. 2 BGB), was die Kalkulation von möglichen Spätschäden für die eintretende Versicherung  erschwert und Hebammen für die Versicherer zu einem Hochrisikogeschäft machen. Ausschlaggebend hierbei ist die Entwicklung der Rechtsprechung, da die Gerichte in den letzten Jahren bei geburtshilflichen Schadensfällen immer höhere Schmerzensgeldforderungen bzw. Schadensersatzforderungen anerkannt haben. Ein wesentlicher Grund für diese Entwicklung ist, dass  Kinder mit Behinderungen aufgrund der verbesserten medizinischen Versorgung heute eine höhere Lebenserwartung haben, was zu steigenden Pflegekosten als Schadensersatzposten führt.
Während man vor 12 Jahren noch 2,5 Millionen Euro als Deckungssumme für die Schadensregulierung als ausreichend erachtete, deckt heute die Berufshaftpflichtversicherung regelmäßig 6 Millionen Euro ab.

Steigende Versicherungsprämien bei  geringer Vergütung zwingen Hebammen zur Aufgabe der Geburtshilfe

Der Umstand, dass dem erhöhten Berufsrisiko durch die hohen Versicherungsprämien Rechnung getragen wird, führt jedoch zu einem verzerrten und für einige Hebammen nicht mehr praktikablen Zustand. Aufgrund ihrer Berufsausbildung ist eine Hebamme befähigt, eine komplikationslose Geburt selbständig und ohne Anleitung eines Arztes  zu leiten – auch Hausgeburten.  Das hohe Berufsrisiko ihrer verantwortungsvollen Tätigkeit, das sich in der Haftpflichtversicherungsprämie widerspiegelt, findet bislang allerdings keine entsprechende Berücksichtigung in der Vergütung der freiberuflich Geburtshilfe leistenden Hebammen.


Freiberufliche Hebammen rechnen ihre Leistungen nach einem Leistungskatalog mit den Krankenkassen ab. Die Vergütungssätze wurden bis 2007 vom Gesundheitsministerium festgesetzt, welches in 20 Jahren lediglich drei Erhöhungen für die Hebammen vornahm. Seit 2007 sind die Hebammenverbände durch die Neueinführung des §134a SGB V selbstständig für die Verhandlung ihrer Gebühren mit den Krankenkassen verantwortlich. Vor dem Übergang in die Selbstverwaltung wurde versäumt, die Hebammen auf ein angemessenes Vergütungsniveau anzuheben. Eine wesentliche Erhöhung, die es den Hebammen wenigstens ansatzweise ermöglichen würde, die hohen Versicherungsprämien zu kompensieren, ist bislang nicht erfolgt.

Trotz gesetzlichem Auftrag reagierten Krankenkassen nicht auf untragbaren Zustand

Gemäß § 134a Abs.1 Sozialgesetzbuch Band 5 (SGB V) schließt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen Verträge mit den maßgeblichen Berufsverbänden der Hebammen, die Bindungswirkung für die Krankenkassen entfalten. So heißt es in § 134a Abs.1 Satz 3 SGB V:

“Bei der Berücksichtigung der wirtschaftlichen Interessen der freiberuflich tätigen Hebammen nach Satz 2 sind insbesondere Kostensteigerungen zu beachten, die die Berufsausübung betreffen.“  

Somit obliegt dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen die Aufgabe, gerade in Fällen, in denen massive Kostensteigerungen zu einem derartigen Ungleichgewicht zwischen zu erwirtschaftenden Fixkosten und Vergütungssätzen führt, problemlösungsorientiert einzugreifen. Einer deutlichen Anhebung der Vergütung von Seiten der Krankenkassen würde auch der Grundsatz der Beitragsstabilität nicht im Wege stehen. Denn der Gesetzgeber hat Ende 2011 in der Gesetzesbegründung zum Versorgungsstrukturgesetz erklärt:

„Trotz vorgeschriebener Berücksichtigung des Grundsatzes der Beitragsstabilität können dabei höhere Vergütungen vereinbart werden, wenn dies erforderlich ist, um den Hebammen eine angemessene Vergütung zu gewähren." (Quelle: Begründung zum Gesetzesentwurf des Deutschen Bundestages vom 27.07.2011, Seite 139).

Untersuchungen, wie auch die vom Bundesministerium für Gesundheit in Auftrag gegebene IGES-Studie vom 19.03.2012, bestätigen den andauernden Trend, dass immer mehr freiberufliche Hebammen die Geburtshilfe als Tätigkeitsbereich aufgeben. Der Deutsche Hebammenverband e.V. spricht allein für die Jahre  2012/2013 von einem Rückgang von 11 %, der bei ihren Mitgliedshebammen statistisch erfasst werden konnte.

Versorgungslage und Entbindungs-Wahlfreiheit zunehmend gefährdet

Gemäß § 24 f SGB V hat jede versicherte Schwangere Anspruch auf ambulante oder stationäre Entbindung. Somit obliegt der Schwangeren die Wahl, ob sie ihr Kind ambulant in einem Krankenhaus, in einem Geburtshaus oder im Rahmen einer Hausgeburt zur Welt bringen möchte.

Auch wenn der Anteil an außerklinischen Geburten in Deutschland bei nur 2-3 % liegt, so ist die Möglichkeit, diese zu nutzen für viele Schwangere doch bedeutsam. Ängste vor der Geburt können häufig durch die intensive, bereits in der Schwangerschaft beginnende Betreuung durch die, dann auch die Geburt leitende Hebamme verringert werden. Eine erstmals vergleichende Studie zwischen klinischer und außerklinischer Geburt aus dem Jahr 2011 zeigt unter anderem, dass in den von Hebammen geleiteten außerklinischen Einrichtungen vergleichsweise weniger Medikamente eingesetzt werden, weniger Nachbehandlung von Müttern und/oder Kindern notwendig ist, bei den Müttern deutlich weniger Geburtsverletzungen eintreten und der allgemeine Gesundheitszustand von Kindern, die in Geburtshäusern zur Welt kommen von den zehn Minuten nach der Geburt gemessenen sog. Apgarwerten nicht von denen der Kinder abweichen, die in der Klinik zur Welt kommen.

Die Nutzung der Wahlmöglichkeit hinsichtlich einer außerklinischen, durch Hebammen geleiteten Geburt ist jedoch durch die Entwicklung in den letzten Jahren nicht unbeeinträchtigt geblieben. Aus wirtschaftlichen Gesichtspunkten der Kliniken, aufgrund fehlender Ärzte in ländlichen Regionen, sowie wegen der gestiegenen Haftpflichtprämien für geburtshilfliche Leistungen (Arzt, Hebamme), sind nach und nach geburtshilfliche Abteilungen in Kliniken geschlossen worden. Für Frauen, die insbesondere in diesen dünner besiedelten Regionen außerklinisch entbinden wollen, bedeutet die Entwicklung, dass eine Entbindung im Geburtshaus, das zwingend aufgrund der Möglichkeit der Notfallverlegung an eine Klinik mit Entbindungsabteilung in der Nähe gebunden ist, nicht mehr möglich ist. Alternativ zur Geburtshausgeburt wird auch die Möglichkeit der Hausgeburt schwierig, da immer mehr Hebammen, gerade in ländlichen Regionen die Geburtshilfe aufgegeben haben. Die Konsequenz dieser Entwicklung bedeutet für betroffene Frauen den Verlust ihrer Wahlfreiheit, da sie aufgrund der eingetretenen Situation klinisch entbinden müssen.
 (Quelle: Aus der Zusammenfassung des GKV-Spitzenverbandes als Ergänzung zum Abschlussbericht der interministeriellen Arbeitsgruppe „Versorgung mit Hebammenhilfe“ Januar 2014)

Der GKV-Spitzenverband teilt in seiner Stellungnahme im Januar 2014 mit, dass es zukünftig Versorgungsengpässen in der Geburtshilfe geben werde, wenn der bisherigen Entwicklung (weitere Schließungen von geburtshilflichen Abteilungen in Kliniken und damit zwangsläufig einhergehende Schließungen von Geburtshäusern und Kündigung der Vertragshebamme mit Geburtshilfe) nicht entgegen gearbeitet würde. Der Spitzenverband sieht hier insbesondere die Landesregierungen in der Pflicht, ihren Sicherstellungsauftrag für die Geburtshilfe auch künftig im Sinne der Versicherten adäquat umzusetzen.

 „Sicherstellungszuschlag“ bringt hohen bürokratischen Aufwand, aber keine dauerhafte Perspektive für Hebammenvergütung

Ab dem 01.07.2015 wird nun der sogenannte Sicherstellungszuschlag  gelten (§ 134a Abs.1b SGB V). Durch  diesen bei den Krankenkassen zu beantragenden  Zuschlag für freiberufliche Hebammen soll dauerhaft gewährleistet werden, dass auch Hebammen, die wenige Geburten betreuen, die hohe Versicherungsprämie der Berufshaftpflicht finanzieren können. Wie der GKV-Spitzenverband in seiner Pressemitteilung vom 22.08.2014 mitteilt, kann der Sicherstellungszuschlag von Hebammen, die wenige Geburten betreuen, beantragt werden und soll sich an individuellen, qualitätsspezifischen Nachweisen der Hebamme orientieren. Dabei muss die einzelne Hebamme garantieren, dass sie die unterjährig mögliche Wechseloption in einen günstigeren Haftpflichtversicherungstarif ohne Geburtshilfe nutzt, wenn sie zwischenzeitlich keine Geburtshilfe anbietet.

Unterjährige Tarifwechsel nur eingeschränkt praktikabel

Der GKV-Spitzenverband argumentiert, dass den Hebammen die Möglichkeit offenstehe, bis zu viermal im Jahr ihren Versicherungstarif zu wechseln und somit in Zeiten, in denen Sie keine Geburten betreuen, vom hohen Versicherungstarif für die Geburtshilfe, in den deutlich günstigeren Tarif zu wechseln. In der Realität lassen sich solche Tarifwechsel für freiberuflich tätige Hebammen jedoch schwer planen, da Geburten naturgemäß in den seltensten Fällen „pünktlich“ stattfinden und gerade daher die Rufbereitschaft von Hebammen für Geburten, in der sie entsprechend versichert sein muss, bereits drei Wochen vor dem errechneten Entbindungstermin einer betreuten Schwangeren beginnt und auch zwei Wochen über den Termin hinaus andauert.

Dies führt dazu, dass die Hebamme in jedem Fall diese fünf Wochen im hohen Versicherungstarif versichert sein muss. Betreut sie mehrere Frauen, deren Entbindungstermine zeitlich auch nur wenige Wochen auseinander liegen, verlängert sich der Zeitraum immer weiter, ohne dass ein Tarifwechsel planbar bzw. möglich wird. Lediglich für Hebammen die nur sehr vereinzelt oder tatsächlich nur in Ausnahmefällen Geburtshilfe als Tätigkeit anbieten, kann ein Tarifwechsel eine Möglichkeit bieten, nicht das gesamte Jahr über die hohe Versicherungsprämie leisten zu müssen und sich für einige Zeit „herunterstufen“ zu lassen.

Sicherheitszuschlag wirft weitere Praxisprobleme auf

Bislang noch unklar und damit eine weitere, nicht unwesentliche „Schwachstelle“ des Sicherstellungszuschlages ist neben den bereits o.g. Schwierigkeiten bei der Umsetzung des unterjährigen Tarifwechsels, ob der Zuschlag nur die erste Hebamme berücksichtigt oder auch die zweite Hebamme, die bei außerklinischen Geburten aus Sicherheitsgründen hinzugezogen wird. Diese zweite Hebamme ist wie die erste im hohen Versicherungstarif versichert und damit voll haftbar. Da eine eindeutige Regelung fehlt, ist es fraglich, ob sie den Sicherstellungszuschlag anteilig auch abrechnen können wird oder nicht.

Insgesamt ist zum Sicherstellungszuschlag als angeblicher Lösung der prekären Situation der betroffenen Hebammen festzustellen, dass er die eigentliche Problematik – nämlich die Diskrepanz zwischen Vergütung und zu deckenden Fixkosten der Hebamme, im Ergebnis nicht löst. In einem aufwändigen bürokratischen Verfahren für jede Geburt einen Zuschlag zu  beantragen, ist für die in ihrer unternehmerischen Existenz bedrohten Hebammen, die von ihrer guten Arbeit leben können wollen, keine Lösung und wird die Anzahl der Hebammen weiter zurückgehen lassen, die  Geburtshilfe anbieten. Auch für den beruflichen Nachwuchs wird der Beruf der Hebamme durch diesen bürokratischen „Rettungsanker“ weiterhin an Attraktivität verlieren. Ein deutlicher Rückgang an Bewerbungen von potentiellen Auszubildenden ist bereits zu verzeichnen.  

Frau Schmuck  gewinnt mit ihrer Online-Petition über 52.000 Mitzeichner

Die von Frau Schmuck am 12.03.2014 gestartete Online-Petition erreichte innerhalb der vorgeschriebenen Mitzeichnungsfrist das erforderliche Quorum und wurde im Petitionsausschuss des Deutschen Bundestages am 23.06.2014 beraten.
Frau Schmuck fordert in ihrer Petition, bessere Rahmenbedingungen für Hebammen zu schaffen und spricht sich für die Festlegung einer Haftungsobergrenze und ein im Anschluss greifenden gestaffelten  Haftungsfonds für alle Heilberufe aus, der gerade nicht über privatwirtschaftliche Versicherungskonzerne läuft. So werde es in Österreich und den Niederlanden praktiziert.

Ausblick ungewiss

Die Zukunft des Berufes der Hebamme ist nach alledem weiter ungewiss. Der staatlich weitgehend regulierte Gesundheitsbereich scheint seine Aufmerksamkeit nicht auf Hebammen zu richten. Vergütungen vergleichbar dem Niedriglohnsektor sind Teil der Berufsperspektive für diejenigen, die in Zukunft beschliessen wollten, noch Hebammen zu werden. Wird die selbstständige Hebamme nur noch als „Aufstocker“-Beruf überleben?

Auch die Zukunft des Geburtshauses Ingolstadt von Sabine Schmuck ist ungewiss. Der Marktführer bei den einschlägigen Versicherungen hat ihr ab Juli 2015 eine Berufshaftpflicht für 16.000 € Jahresprämie angeboten, welche die  Geschäftsführung für das Geburtshaus Ingolstadt einschliesst.  Mehr als kurzfristige Entscheidungen sind angesichts der weiter bedrohlichen Zuspitzung wirtschaftlich für Frau Schmuck und die freiberuflichen Hebammen nicht kalkulierbar.  

Nach aktuellem Stand befinden sich die Hebammenverbände weiterhin in Verhandlungen mit dem GKV-Spitzenverband, um wesentliche Punkte der Rahmenbedingungen der Hebammenarbeit und insbesondere der Vergütung neu zu regeln. Wie der BfHD berichtet, sei kürzlich von den Krankenkassen eine detaillierte Leistungsbeschreibung der Hebammenarbeit angefordert worden, auf dessen Grundlage verhandelt werden soll, wieviel die Kassen zukünftig für die Hebammen-tätigkeiten zahlen wollen. Eine spürbare Anhebung der Vergütung wäre in Anbetracht der Tatsache, dass Hebammen selbständig arbeiten und hierfür auch das Berufsrisiko tragen,  angemessen und wünschenswert und auch ein wesentlicher Schritt auf dem Weg, endlich das bei der Berufshaftpflichtversicherung berücksichtigte Berufs- und Schadensrisiko mit der Vergütungshöhe in Einklang zu bringen.
Auch hinsichtlich der Versicherungsverträge und des Umfangs der versicherten Tätigkeiten dauern aktuell die Verhandlungen mit Versicherungsträgern weiter an.
Inwiefern die Bundestag und Bundesregierung weitere Regelungen treffen werden, bleibt abzuwarten. Das Bundesministerium für Gesundheit teilte Frau Schmuck per Email am 16.02.2015 mit, dass weitere Gesetzesänderungen (nach Vergütungs- und Sicherstellungszuschlag) beabsichtigt seien und dass die Bundesregierung die Belange der Hebammen sehr ernst nehme.

Stand: Mai 2015

Update August 2016

Eine Lösung ist weiterhin nicht in Sicht. Im Gegenteil müssen freiberuflich in der Geburtshilfe tätige Hebammen ab dem 1. Juli 2016 eine weitere Erhöhung der Haftpflichtprämien hinnehmen. Die Prämie für die Gruppenhaftpflichtversicherung des Deutschen Hebammenverbands e.V. (DHV) steigt von derzeit 6.274 Euro weiter auf 6.843 Euro an.

Der „Sicherstellungszuschlag“ der gesetzlichen Krankenkassen hat nach Meinungen des Deutschen Hebammenverbands zu keiner signifikanten Verbesserung geführt. Der Gesetzgeber hatte im Juli 2015 die Einführung diese  Ausgleichszahlung für Hebammen mit geringen Geburtenzahlen  beschlossen und die nähere Ausgestaltung dem GKV-Spitzenverband und den Berufsverbänden der Hebammen überlassen. Zwischen den Parteien konnte jedoch keine Einigung erzielt werden, insbesondere kam es zum Streit über Ausschlusskriterien für Hausgeburten. Es wurde die Schiedsstelle angerufen, die im September 2015 dem Vorschlag des GKV-Spitzenverbandes gefolgt ist. Der Deutsche Hebammenverband (DHV) hat Klage gegen den Schiedsspruch eingereicht.

 

Weitere Informationen zu dem Thema:

Artikel SPIEGEL-Online vom 11.06.2015: Was wurde aus dem Hebammenstreit?

Interview des VGSD e.V. mit Frau Schmuck vom 21.05.2015: Interview mit der Werner-Bonhoff-Preisträgerin 2015: Sabine Schmuck

Artikel Donaukurier vom 20.05.2015: Preis für Ingolstädter Hebamme

Artikel Versicherungsjournal.de vom 01.07.2016: Haftpflichtprämie für Hebammen steigt um neun Prozent

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